미국 의료보험 플랜(PPO, HMO, HDHP+HSA, EPO, POS)과 주요 개념(Premium, Co-pay, Deductible, Out-of-pocket max)

미국은 기본적으로 의료보험이 민영이다. 따라서 구직자가 입사를 할 때 가장 많이 따져보는 것 중 하나가 의료보험이다. 보험을 제공하는지, 어떤 보험사의 어떤 플랜인지, 세부 조건은 어떻게 되며 직원의 부담금은 얼마인지, 입사 후 언제부터 가입이 가능한지 등 하나하나 따져보는 것이 일반적이다.

 

미국 의료보험 쉽게 설명

 

우리나라에서도 상해보험이 주요 복리후생으로 자리 잡으며 이에 대한 구직자의 관심도가 높아졌으나, 그래도 상해보험은 어디까지나 국민건강보험 위에 얹어지는 플러스알파(+a)의 개념인 반면, 미국은 회사에서 제공하는 보험이 의료보험의 전부이다 보니 연봉만큼이나 지대한 관심을 갖게 되는 건 당연한 일이다.

민영이기 때문에 미국 보험체계는 생각보다 복잡하고, 한국인에게는 익숙하지 않은 개념과 용어투성이다. 그래서 오늘은 미국 의료보험에 대해 다뤄보고자 한다.

 

보험 중에서 Vision(안과)과 Dental(치과)는 보험이 따로 분리되어 있는데, 오늘은 안과와 치과를 제외한 의료비를 대상으로 하는 Medical Insurance를 염두에 두고 쓰는 점을 먼저 밝힌다.

 

기본적으로 의료보험에는 어떤 플랜(HMO, PPO, POS, EPO, HDHP+HSA)들이 있는지 먼저 다룬 다음에, 어떤 플랜이든 간에 중요하게 살펴봐야 하는 몇 가지 핵심 개념들(Premium, Co-pay, Deductible, Out-Of-Pocket Max)에 대해 간략히 정리해보겠다.

 

 

 

의료보험 플랜의 종류 (HMO, PPO, HSA 등)

미국 의료보험 종류에는 대표적으로 HMO, PPO, HSA가 있다

대표적인 의료보험 플랜으로는 HMO, PPO, HSA가 있으며, 덜 일반적이긴 하나 그 사이에 존재하는 플랜으로 POS와 EPO도 있다. 가장 먼저 짚고 넘어가야 할 건, 가입자가 모든 플랜을 선택할 수 있는 건 아니라는 것이다.

 

회사와 계약을 맺은(또는 본인이 홀로 가입을 한) 보험사에 따라 제공하는 플랜에 차이가 있고, 또 설령 보험사에서 모든 플랜을 다룬다고 해서 회사가 곧 모든 플랜을 제공하는 것은 아니다. 회사는 매년 임직원에게 어떤 보험을 제공할지, 혹은 몇 가지 플랜을 옵션으로 선택하게 할지 정하여 그에 한해 보험사와 계약을 맺는다.

 

따라서 궁극적으로 본인이 선택할 수 있는 플랜이라는 것은 회사에서 임직원에게 제공할 목적으로 추려서 보험사와 계약을 맺은 플랜(또는 그 중 하나)인 것이다.

 

 

 

미국 의료보험 종류 : HMO

Health Maintenance Organization의 약어다. HMO를 다루기 위해서는 2가지 키워드를 먼저 얘기해야 하는데, “PCP(Primary Care Provider)”와 “In-Network”다.

 

PCP는 주치의를 뜻하고, In-Network는 보험사와 연계된 의사 및 병원을 말한다. HMO 가입자는 배가 아프다고 해서 아무 내과병원이나 바로 찾아가 진료를 받을 수 있는 게 아니다. 아픈 곳이 있으면 본인의 PCP를 먼저 찾아가 진단을 받아야 한다. 내과병원에서 추가 진료를 받아야 할지는 PCP의 판단에 달려 있다.

 

PCP가 전문 치료가 필요하다는 판단을 내리면 병원/의사를 지정한 Referral(추천서)을 작성해주며, 그제서야 당사자는 PCP가 지정한 내과병원 및 전문의를 찾아갈 수 있다. 그리고 HMO에서는 PCP와 PCP가 의뢰한 2차 병원 및 의사가 모두 보험사와 연계된 In-network인 곳이어야 한다. 보다시피 가입자의 자유도가 상당히 떨어지는 대신 HMO는 보험료나 본인 부담 의료비가 낮은 편이다.

 

 

 

미국 의료보험 종류 : PPO

Preferred Provider Organization의 약어다. HMO와 다르게 PCP의 Referral을 받을 필요 없이 곧장 전문병원에서 진료를 받을 수 있으며, 보험사와 연계된 병원만 사용해야 하는 제한도 없다.

 

즉 Out-Of-Network에서 치료를 받는 것도 가능한데, 다만 In-Network를 사용할 때에 비해 본인이 부담하는 의료비의 기준은 더 높다. 예상되다시피 자유도가 훨씬 높은 PPO는 HMO보다 보험료가 더 비싸다. 그 대신 Deductible이나 Out Of Pocket Max는 HMO보다 더 높게 설정한 경우가 많다(두 용어는 아래에서 다루었다).

 

 

 

미국 의료보험 종류 : HSA

HDHP는 High-Deductible Health Plan, HSA는 Health Savings Account의 약어다. HDHP는 Deductible이 높은 플랜, 즉 가입자 본인이 부담해야 하는 의료비가 높게 설정된 저렴한 보험을 말하며, HSA와 페어링이 된다.

HSA는 의료비에 사용할 수 있는 계좌를 말하는데, 본인 부담 의료비가 높은 보험(따라서 회사에서 부담하는 보험비가 낮은 보험)을 제공하는 대신 회사는 추가로 직원 명의의 HSA 계좌를 개설해, 의료비를 납입해주는 것이다.

 

회사에서 넣어주는 의료비 외에 직원 또한 연방 정부에서 제한하는 연간 한도 내에서 본인의 HSA 계좌에 돈을 납입할 수 있고, 이는 급여에서 공제되어 세제혜택도 받는다. 매달 내는 고정 의료비가 낮고, 회사에서 추가 지원금을 받으며, 본인이 납입하는 금액에 대해서는 세제혜택까지 받을 수 있는 특성 때문에 HSA는 보통 병원에 잘 가지 않는, 젊은 독신들 사이에서 인기가 많다.

 

 

 

미국 의료보험 종류 : POS

Point Of Service의 약어다. POS는 “HMO + Out Of Network”라고 이해하면 된다. HMO와 동일하게 전문의를 만나기 위해서는 PCP의 추천서(referral)가 필요하지만, 전문의는 보험사와 연계되지 않은 Out Of Network여도 괜찮다. 당연히 HMO보다 보험료는 비싸고, PPO에서 다룬 것처럼 In Network를 사용할 때보다는 Out Of Network인 경우 본인이 부담해야 하는 의료비가 더 높다.

 

 

 

미국 의료보험 종류 : EPO

Exclusive Provider Organization의 약어다. EPO는 “HMO – PCP”로 이해하면 된다. HMO와 동일하게 In-Network에서만 치료가 가능하나, 보통의 경우에는 PCP의 referral 없이도 곧장 전문의를 볼 수 있게 설계되어 있다.

 

 

 

미국 의료보험의 주요 개념 설명

미국 보험을 이해하기 위한 주요 개념어 소개

보험은 어떤 플랜인지가 일차적으로 중요하고, 그 다음으로는 세부 조건들이 어떻게 구성되어 있는지가 중요하다. 세부 조건은 엑스레이를 찍는 경우 가입자의 부담금은 어떻게 되는지, 연간 받을 수 있는 도수치료나 한방치료의 제한은 몇 회인지, 등 굉장히 상세하게 나열되어 있는데, 보험 플랜이 얼마나 좋은지를 따져보기 위해서 알아야 하는 기본적인 개념들이 있다.

 

 

 

미국 보험용어 : 프리미엄(Premium)

프리미엄은 보험료를 말한다. 보험사가 리스크를 감수하고 가입자의 의료비를 지원하는 대신 매달 고정적으로 받는 금액이다. 프리미엄은 회사에서 보험사에 총액을 납부하고, 직원으로부터 일부를 돌려받는 형태가 일반적이다.

 

직원에게 얼마의 보험료를 청구할지는 회사의 재량인데, 만약 회사가 보험료를 100% 부담하겠다, 하면 직원이 고정적으로 내야 하는 보험료는 없다는 뜻이다. 만약 직원에 대한 보험료는 회사가 전액을 지원하더라도, 부양자에 대한 보험료는 직원이 일부를 부담하게 하는 경우가 많다(예를 들어 직원 100%, 부양자 60% 지원).

 

아무래도 직원의 가족이 보험을 같이 가입하는 경우가 많기 때문인데, 비단 외벌이가 아니더라도 둘 중 하나의 회사에서 제공하는 의료보험 플랜이 상대적으로 싸고, 혜택이 좋다면 그 보험의 피부양자(dependent)로 들어가는 경우가 많다.

 

 

 

미국 보험용어 : 코페이(Copay)

코페이는 진료비를 말한다. 병원을 방문할 때마다 내는 기본 진료비로, 특별한 치료나 시술을 받지 않고 진단이나 처방만 받았다면 병원에서는 코페이만 내고 나온다. 보험 플랜 세부 내용에서는 $10, $20과 같이 고정액으로 적혀 있다.

 

 

 

미국 보험용어 : 디덕터블(Deductible)

디덕터블은 가입자가 100%를 부담해야 하는 연간 의료비의 한계를 의미한다. 만약 디덕터블이 $1,000인 플랜이라면, 본인의 각종 의료비가 $1,000을 넘기 전까지는 보험사의 보조지원이 없다는 뜻이다. 연간 누적 의료비가 $1,000을 넘기는 시점부터 보험사가 비용을 일부 지원해준다. 예컨대 플랜의 세부 조건에서 응급실 비용이 “20% after Ded”이라고 되어 있다면 $1,000까지는 본인이 부담하고, 이를 초과하는 금액에 대해서는 본인이 20%를, 보험사가 80%를 분담한다는 뜻이다.

 

 

 

미국 보험용어 : 아웃 오브 파켓 맥시멈(Out of Pocket Maximum)

아웃 오브 파켓은 가입자가 부담하는 연간 의료비의 한도를 말한다. 앞서 말했다시피 디덕터블까지는 본인이 의료비의 100%를 부담하고, 이후부터는 보험사와 분담을 하는 구조인데, 여기에 가입자를 위한 보호 장치가 하나 추가되어 Out Of Pocket Max를 넘기면 그때부터는 보험사가 100% 부담하게 되는 방식이다.

 

예를 들어 Deductible이 $1,000이고, Out Of Pocket Max가 $4,000인 플랜 가입자의 응급실 비용(20% after Ded)이 $5,000이 나왔고, 이전에 보험을 활용한 이력은 없었다고 가정해보자. 그럼 $1,000은 본인이 오롯이 부담, $1,000~$4,000까지는 본인이 20%를 부담, $4,000~$5,000까지는 보험사가 전액을 부담하여, 결국 본인이 내는 치료비는 총 $1,600이 된다. 그리고 연간 Out Of Pocket Max를 달성했기 때문에 그 해에 발생하는 이후 모든 치료비는 보험사가 전액을 부담하게 된다.

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미국 의료보험 종료와 개념 설명

이정도의 플랜과 보험 용어의 개념만 잡혀 있다면 본인 성향에 따라 미국에서 어떤 보험을 가입하는 것이 좋을지 결정하고, 회사에서 제공하는 보험의 혜택들은 어떠한지 충분히 비교 분석해볼 수 있을 거라 생각한다. 매년 수십 페이지가 되는 보험문서를 꼼꼼하게 살펴본 뒤 계약서에 서명을 하고, PCP를 바꾸거나 Referral을 받기 위해 1달을 기다리고, 의료비를 보상받기 위해 보험사와 실랑이를 벌이고, 그러한 보험조차 없거나 수준이 낮아 처방전 없이 살 수 있는 일반 의약품으로 자가치료를 하는 사람들을 보고 있노라면 우리나라에서 너무나 당연하게 받아들이는 보험이 얼마나 귀중한지 누구나 금방 깨달을 수 있다.